A A

Aanvraagformulier Stomadrager

Ik heb een:

Colostoma (dikke ontlasting)
Ileostoma (dunne ontlasting)
Urostoma (urine)

Mijn stoma is (mm)

 Vorm stoma

Rond
Ovaal

Ik wil graag een...

1-delig systeem
2-delig systeem
Gesloten zakje voor dikke ontlasting
Open zakje voor dunne ontlasting

Heeft u interesse in bepaalde accessoires?

Ik gebruik nu...

Een vlakke kleeflaag
Een bolle kleeflaag

Mijn huidige flensmaat (bij 2-delig systeem) is ... mm

Momenteel gebruik ik...

BBraun
Coloplast
Convatec
Dansac
Eakin
Eurotec
Hollister
Laprolan
Marlen
Welland

Vul a.u.b. onderstaande gegevens volledig in, eventueel neemt de klantenservice nog contact met u op:

Dhr Mw.

Voornaam (*)

naam (*)

Adres (*)

postcode (*)

Woonplaats (*)

Telefoonnummer (*)

Eventueel 2e telefoonnummer

E-mailadres (*)

Heeft u nog vragen of opmerkingen?

Ja ik ontvang graag een uitnodiging voor een bezoek aan de fabriek (Open Dag).
Ja ik ontvang graag de EuroTec nieuwsbrief.

HOE WE MET UW GEGEVENS OMGAAN
Wij hechten er belang aan zorgvuldig om te gaan met uw persoonlijke gegevens. In onze privacyverklaring leest u alle informatie over de manier waarop we met uw persoonlijke gegevens omgaan.

Ja. EuroTec mag mij regelmatig op de hoogte houden van producten & service & nieuw en evenementen.
 

Graag houden wij u op de hoogte over o.a. nieuwe producten, onze Open Dagen en programma’s voor stomadragers en andere informatie die relevant voor u kan zijn.
We informeren u via e-mail, post of telefoon. U kunt zich hiervoor op elk moment uitschrijven door contact met ons op te nemen op: 03-666 6583 of door een e-mail te sturen naar info@eurotec.eu

U wordt vrijblijvend gebeld voor het afstemmen van het proefmateriaal. 

Anti-Spam: Vul de code van de afbeelding in dit tekstveld: