A A

Aanvraagformulier Zorgverlener

Bent u nieuwsgierig geworden naar onze producten, die wellicht voor uw cliënt een verbetering kunnen zijn? Vul dan onderstaande gegevens in of bel naar 0165-551226 en ontvang gratis een mooi proefpakket!

* = verplicht invulveld

 

Vul a.u.b. onderstaande gegevens volledig in, eventueel neemt de klantenservice nog contact met u op:
Gegevens zorgverlener:
 
Dhr Mw

Voorletter(s) (*)

Achternaam (*)

E-mail (*)

Voorkeur contact gegevens

Telefoonnummer werk

Toestel

Naam instelling (*)

Functie

Adres (*)

Plaats (*)

Postcode (*)

Land (*)

HOE WE MET UW GEGEVENS OMGAAN

Wij hechten er belang aan zorgvuldig om te gaan met uw persoonlijke gegevens. In onze privacyverklaring leest u alle informatie over de manier waarop we met uw persoonlijke gegevens omgaan.

Heeft u nog vragen of opmerkingen?

Gegevens cliënt:

Er mag door EuroTec contact worden opgenomen met de patiënt voor het afstemmen van het proefpakket. Door dit selectievakje aan te vinken bevestigt u dat u met de patiënt hebt gesproken en deze heeft geïnformeerd over de bezorg mogelijkheden. U bent samen overeengekomen dat het proefpakket mag worden toegestuurd. De zorgverlener heeft toestemming van de patiënt om namens hen het formulier in te vullen en de informatie naar Eurotec te verzenden. De patiënt mag worden nagebeld om de tevredenheid van het proefpakket te toetsten.

Dhr Mevr

Voorletter(s)

Achternaam (*)

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer (*)

E-mailadres (*)

HOE WE MET UW GEGEVENS OMGAAN

EuroTec neemt contact op met de stomadrager en bevestigt hoe de informatie wordt gebruikt die middels dit formulier wordt verstrekt.

 

Anti-Spam: Vul de code van de afbeelding in dit tekstveld: